Điều trị phẫu thuật bệnh Basedow

Suckhoedoisong.vn – Mục đích của điều trị ngoại khoa bệnh Basedow là phẫu thuật cắt sắp hoàn toàn tuyến giáp, giữ lại 1 lượng nhu mô vừa đủ để đạt được trạng thái bình giáp, giảm thiểu cường giáp tái phát hoặc suy giáp sau mổ.

Như vậy, về thực chất, điều trị phẫu thuật bệnh Basedow là điều trị triệu chứng. Tuy nhiên, để thực hiện điều này 1 phương pháp an toàn và ít biến chứng lại là 1 vấn đề hết sức phức tạp.

Vai trò của điều trị ngoại khoa và chỉ định

Việc điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật ngày nay vẫn giữ vai trò quan trọng. Càng ngày người ta càng hiểu rõ vai trò, những dừng, kết quả của việc điều trị bằng thuốc hơing giáp tổng hợp và iode đồng vị phóng xạ. Ở Pháp, những bác sĩ chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp bệnh nhân sau: trẻ tuổi dưới 40 tuổi, bệnh nhân ko thể theo đuổi điều trị nội khoa lâu dài, tốn kém, bệnh nhân vì lý do thẩm mỹ, ko dung nạp có thuốc hơing giáp tổng hợp.

Điều trị phẫu thuật bệnh BasedowCác bướu cổ to trọng lượng từ 100 – 400g dù ko có triệu chứng chèn ép cũng nên phẫu thuật cho bệnh nhân

Trong 1 nghiên cứu của chúng tôi có hầu hết 26 bệnh nhân được chỉ định mổ vì bướu cổ hơi to, độ III theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, chiếm 16,1%. Trong ấy có 15 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép vào 1 số cơ quan lân cận, trong ấy chủ yếu là chèn ép khí quản gây khó thở khi nằm, vào thực quản gây khó nuốt… Các tác giả hơic đều yêu cầu rằng có những bướu cổ to trọng lượng từ 100 – 400g, dù ko có triệu chứng chèn ép cũng nên phẫu thuật cho bệnh nhân. Ở những bệnh nhân này, hội chứng cường giáp đã được điều trị ổn định, nhưng nguyên nhân chính khiến cho bệnh nhân đến hơim bệnh là bướu cổ to vẫn còn, điều này ảnh hưởng cực kỳ rộng rãi đến tâm lý và giao tiếp xã hội của bệnh nhân.

Ở Mỹ và Canada, khuynh hướng điều trị rộng rãi cho bệnh Basedow là sử dụng iode đồng vị phóng xạ, trong khi những nước châu Âu lại có khuynh hướng điều trị nội khoa có hơing giáp tổng hợp. Đối có Việt Nam, do hoàn cảnh kinh tế-xã hội nên bệnh nhân khó có thể theo đuổi 1 phương pháp điều trị nội khoa lâu dài đúng theo phác đồ, việc xây dựng những trung tâm điều trị bằng iode đồng vị phóng xạ còn gặp rộng rãi cạnh tranh về phương diện tài chính, điều trị bảo tồn chỉ cho kết quả nên chăng đối có những trường hợp bệnh mới tăng trưởng. Tỉ lệ tái phát hoặc ko khỏi bệnh vẫn còn hơi cao.

Do ấy ko nên nỗ lực điều trị bảo tồn trong những trường hợp điều trị bằng thuốc ko có hiệu quả có những trường hợp này phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả nhất.

Thời gian điều trị nội khoa nên từ 3 – 6 tháng, sau thời gian này trường hợp bệnh ko ổn định hoặc có nguy cơ ko khỏi thì vấn đề chỉ định phẫu thuật đặt ra là cực kỳ hợp lý. Trong điều kiện kinh tế nước ta ngày nay, điều trị nội khoa quá kéo dài sẽ có rộng rãi cạnh tranh cho người bệnh và cơ sở điều trị, chỉ có 1 số nhỏ có điều kiện điều trị liên tục từ 1 – 1,5 năm 1 phương pháp có hệ thống. Các công trình nghiên cứu đều cho thấy là sau 1 đợt điều trị nội khoa tấn công từ 2 – 3 tháng, trường hợp những triệu chứng ko ổn định thì việc điều trị tiếp tục cũng chỉ khỏi bệnh 50%.

Điều trị phẫu thuật bệnh Basedow

Nhóm những bệnh nhân có khả năng khó khỏi có điều trị nội khoa: những bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nặng, nên sử dụng liều lượng to thuốc hơing giáp tổng hợp trên 400mg P.T.U mỗi ngày, bệnh nhân trẻ dưới 20 tuổi, tuyến giáp ko nhỏ lại rõ ràng sau thời gian điều trị nội khoa, hàm lượng T3 quá cao, tỉ lệ T3/T4 cao và số lượng tế bào lympho lưu thông trong máu trên 300 tế bào trong 1 ml. Khi nghiên cứu về hơing thể hơing thyroglobulin và hơing microsome trong bệnh Basedow, 1 số tác giả thấy: trước khi điều trị, sự hiện diện hay ko của tự hơing thể hơing tuyến giáp ko cho phép tiên đoán về diễn biến lâm sàng của bệnh, tuy nhiên trên những bệnh nhân có tự hơing thể hơing tuyến giáp trong huyết thanh khi đầu, trường hợp sau điều trị bằng thuốc hơing giáp tổng hợp những tự hơing thể này biến mất thì có thể tiên đoán sự ổn định trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ rõ rệt và sắp như. Sự hiện diện kéo dài của tự hơing thể hơing Microsome trong máu sau khi điều trị bằng thuốc hơing giáp tổng hợp có địa chỉ đến diễn tiến ko nên chăng trên lâm sàng.

Phần to những bệnh nhân của chúng tôi chiếm tỉ lệ 51,3%, đều được mổ để giảm thiểu tái phát. Tuy điều trị nội khoa đã đạt kết quả nên chăng cho bệnh nhân, nhưng cũng nên điều trị ngoại khoa tiếp tục nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát, trường hợp bệnh nhân đã tái phát đến lần vật dụng hai thì nên điều trị bằng phẫu thuật.

Điều trị bằng phẫu thuật vẫn là 1 phương pháp cơ bản, kiên cố, có hiệu quả và ít để lại di chứng nhất.

Theo tác giả nội khoa – nội tiết thì kết quả điều trị nội khoa chỉ đạt từ 60 – 70%. Có 30 – 40% bị tái phát sau khi ngưng điều trị vài tháng. Nguyên nhân thường do thời gian điều trị quá ngắn hoặc ko liên tục. Trong điều trị nội khoa những chi tiết cho phép dự báo tiến triển nên chăng:

– Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.

– Liều thuốc hơing giáp tổng hợp duy trì thiết yếu chỉ còn cực kỳ nhỏ: dưới 50mg Thiouracil, hoặc dưới 5mg Imidazole.

– Nghiệm pháp Werner âm tính trở lại.

– Trong huyết thanh ko còn TSI.

– Ngoài ra người ta còn cho rằng việc định lượng T3 và T4 tự do theo phương pháp RIA là những xét nghiệm có giá trị nhất trong công đoạn theo dõi điều trị.

Khi tiến hành mổ, phải nên quan tâm: chỉ nên phẫu thuật cho những bệnh nhân Basedow trong công đoạn ổn định:

– Mạch trở lại bình thường: 70 – 80 lần/phút.

– Chuyển hóa cơ bản giảm xuống đến mức độ hơi bình thường: 15%.

– Basedow đã có cơn độc giáp trạng phải được mổ sớm sau khi đã điều trị ổn định biến chứng này.

– Chỉ định mổ khi điều trị nội khoa bảo tồn ko có kết quả bao gồm cả những trường hợp Basedow có bướu giáp to gây chèn ép khí quản, Basedow đã có những biến đổi rõ rệt trong hệ thống tim mạch, bướu giáp ko nhỏ đi sau khi điều trị bảo tồn 1 thời gian dài.

– Khi những dấu hiệu rối loạn thần kinh biểu hiện ra rõ rệt.

– Khi đã có những biến đổi trong hệ thống tim mạch: phải dè dặt trong khi chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân đã có biến chứng tim mạch nặng. Tuy nhiên trong 1 số trường hợp sau khi mổ, những dấu hiệu về hệ thống tim mạch đã giảm rõ rệt hoặc biến mất dần.

– Tùy theo lứa tuổi: ko nên là 1 chống chỉ định phẫu thuật trong bệnh Basedow.

– Đôi khi chỉ định mổ vì lý do phục hồi thẩm mỹ cho người bệnh, nhất là bệnh nhân nữ còn trẻ tuổi. Đây là 1 chỉ định mới phải nên cân nhắc khi áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.

Các bác sĩ tại Bệnh viện Bình Dân đã nêu ra 1 số chỉ định phẫu thuật sau:

– Bệnh Basedow đã điều trị nội khoa thất bại, tuy nhiên tác giả ko nêu cụ thể về định nghĩa thế nào là điều trị nội khoa thất bại và những tiêu chuẩn của chỉ định này.

– Một số bệnh nhân tuy chưa điều trị nội vẫn có thể điều trị ngoại khoa có việc chuẩn bị phẫu thuật bằng Propranolol. Chỉ định này chỉ nên áp dụng cho 1 số trường hợp bệnh nhân đang bị bệnh Basedow nên điều trị 1 bệnh ngoại khoa hơic đi kèm như: sỏi niệu quản, mổ viêm ruột thừa cấp…

Các tai biến và biến chứng của cuộc mổ

Chảy máu trong và sau khi mổ:

Đây là biến chứng hay gặp nhất, có tỉ lệ từ 1 – 2% tùy theo tác giả. Nguyên nhân thường là bướu giáp quá to, dính rộng rãi, việc chuẩn bị tiền phẫu ko kỹ, ko sử dụng dung dịch Lugol trước mổ. Vấn đề vô cảm ko nên chăng hoặc do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm trong việc phẫu tích và xử lý mạch máu đến tuyến giáp.

Tuy nhiên, chảy máu là biến chứng lành tính, hầu như ko có tử vong chỉ phải theo dõi kỹ trong và sau mổ. Có trường hợp nên truyền máu hoặc mổ lại để cầm máu.

Vọp bẻ do hạ canxi máu:

Là biến chứng cũng thường hay gặp ở cả Việt Nam lẫn ngoại quốc, tỉ lệ dao động từ 2,7 – 8,5%. Nguyên nhân do khiến tổn thương tuyến cận giáp trạng trong khi mổ. Tuyến cận giáp trạng là 1 tuyến nội tiết có nhiệm vụ điều hoà lượng canxi trong máu, có hầu hết 4 tuyến cận giáp cực kỳ nhỏ chỉ bằng hạt đậu xanh cực kỳ dễ tổn thương trong phẫu thuật cắt sắp hoàn toàn hay hoàn toàn bướu giáp.

Triệu chứng thường thấy: sau mổ 2 – 3 ngày bệnh nhân thấy tê chân tay, mệt mỏi rộng rãi, thần kinh dễ bị kích thích, lo lắng… nặng hơn sẽ thấy dấu hiệu đau bắp chân như vọp bẻ, bàn tay co quắp, những ngón tay rút lại theo kiểu bàn tay của người đỡ đẻ. Bệnh đáp ứng nên chăng có điều trị bằng canxi, chỉ phải 1 liều thuốc canxi thường là canxi bronat tiêm tĩnh mạch là những triệu chứng hết ngay. Tuy nhiên triệu chứng có thể lặp đi lặp lại rộng rãi lần, 1 thời gian có thể khỏi nhưng rộng rãi bệnh nhân bị hạ canxi máu vĩnh viễn.

Việc điều trị bằng phương pháp ghép tuyến cận giáp trạng thường ko với lại hiệu quả. Chủ yếu là sử dụng canxi, khi đầu là dạng tiêm tĩnh mạch, sau đo có thể thay thế bằng thuốc uống.

Hạ canxi máu có thể còn do hiện tượng chèn ép mạch máu, phù nề sau mổ của tuyến cận giáp. Với những trường hợp này, tiên lượng thường cực kỳ nên chăng. Bệnh sẽ khỏi sau 1 thời gian điều trị. Tuy nhiên biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật bệnh Basedow hơn trong trường hợp mổ cho những bệnh nhân bị bướu giáp đa nhân nhiễm độc.

Khàn tiếng hay tiếng nói nhỏ sau mổ:

Chiếm tỉ lệ 0,5%, cực kỳ phải chăng tuy nhiên lại là mối lo âu bậc nhất của người bệnh nhất là những bệnh nhân phụ nữ, trẻ tuổi. Nguyên nhân do khiến tổn thương dây thần kinh quặt ngược hay dây thần kinh thanh quản trên. Biến chứng hay gặp trong những trường hợp bướu giáp to, chảy máu rộng rãi trong phẫu thuật, hay những trường hợp quanh bướu có hiện tượng viêm dính rộng rãi, đặc trưng là ở những bệnh nhân đã điều trị ko đúng phương pháp bằng phương pháp đốt, chích, lể trên bướu.

Ngày nay có trình độ tay nghề cao của phẫu thuật viên cộng những cải tiến về công nghệ mổ, biến chứng này cực kỳ ít xảy ra. Việc khàn tiếng cũng có thể là tạm thời nhưng cũng có thể là vĩnh viễn.

Cơn bão giáp trạng:

Đây là 1 biến chứng nặng, có thể đưa đến tử vong. Nguyên nhân do công tác chuẩn bị phẫu thuật chưa nên chăng, bệnh nhân được mổ trong tình trạng chưa bình giáp hoàn toàn. Sau mổ, bệnh nhân sốt cao 40 – 410C, rối loạn tâm thần, kích động, mạch cực kỳ nhanh có khi lên đến 160 – 170 l/P… trường hợp ko phát hiện và xử trí kịp thời có thể đưa đến tử vong.

Việc điều trị những trường hợp này hiện đã hơi hữu hiệu vì có thuốc và phương pháp điều trị tối ưu. Vấn đề cơ bản là phát hiện và xử trí kịp thời. Hiện nay có những phương pháp đánh giá bệnh nhân hữu hiệu, chuẩn bị phẫu thuật nên chăng, biến chứng này hầu như ko thấy xảy ra nữa.

Trước khi quyết định phẫu thuật nên điều trị nội khoa cho bệnh nhân. Thời gian điều trị nội khoa trước phẫu thuật chỉ nên kéo dài ko quá 6 tháng.

PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM

Rate this post

Comments

comments